Болката като клиничен симптом в детската възраст се дефинира като неприятно сензорно и емоционално усещане, дължащо се на различно степенно изразена тъканна увреда и представящо се като промяна в поведението на детето, доловима видимо и слухово. Като физиологично понятие болката включва : 1. дразнене на рецепторите
с импулси, 2. реакция на централните мозъчни структури и 3. еферентни механизми, изразяващи се във вегетативни и двигателни реакции. Болковите импулси ирадиират в таламуса и хипоталамуса, разпространяват се в кората, ретикуларната формация и зоната на хипофизата с последващи метаболитни промени с хипергликемия, хиперкалиемия, олигурия, натрупване на лактатни продукти. Катохоламинемията, настъпваща в резултат на стимулация на надбъбрека предизвиква спазъм на съдовете и промени в микроциркулацията и реологията на кръвта. Описаната каскада от регулаторни реакции определят болката като сигнал за настъпваща опасност и като важен защитен механизъм срещу вредни влияния върху функциите на човешкия организъм.Коремната болка у деца е един от най-честите и все още най-трудни за интерпретация симптоми, а остро възникващата коремна болка представлява сериозна диагностична дилема в ежедневната педиатрична практика.
Представената, взаимствувана от M. Green / 4 /клинична класификация на абдоминалната болка в детската възраст е твърде подробна, но независимо от това трябва да се познава от практическия педиатър.
I. Интраабдоминални причини за коремна болка:
А. Гастроинтестинален тракт- колики, пептичен улкус, ZollingerEllison syndrome, остър апендицит, инвагинация, интестинална малротация, волвулус, интраабдоминална херния, дивертикул на Meckel, кисти на мезентериума, гастроинтестинални дупликации, инкарцерирана херния, интестинална обсрукция, констипация, чревни паразитози, остри инфекциозни ентероколити, улцеративен колит, болест на Crohn, хранителни алергии, лактозен интолеранс, кистична фиброза, хередитарна ангионевротична едема.
В. Уринарен тракт – обсруктивни уропатии, ренална калкулоза, остър
гломерулонефрит.
С. Черен дроб и жлъчни пътища – инфекциозен хепатит, холецистит,
холелитиаза, чернодробна конгестия, хемолитична криза, холедохови кисти или кистични дилатации, хидропс на жлъчния мехур, чернодробен тумор, Chiari-syndrome.
D.Далак – травматична руптура, конгестия на далака.
Е. Панкреас – акутен панкреатит, конгенитална фиброза, панкреатични
псевдокисти.
F. Оварии, утерус – овариална торзия, кисти, тумори, хематоколпус,
дизменорея.
G.Първични стрептококови и пневмококови перитонити.
H.Мезентериален лимфаденит.
I.Илиачен лимфаденит
J. Левкемия и лимфоми.
К. Малкотазови възпалителни процеси.
М. Синдром на a. mesenterica sup.
II. Екстраабдоминални причини:
А. Лобарна пневмония на десния долен лоб, диафрагмален плеврит.
В. Сърце – ревматизъм, перикардит, конгенитална ендокардиална фиброеластоза.
С. Централна нервна система и гръбначен мозък – абдоминална епилепсия, мозъчни тумори, herpes zoster, туберкулозен спондилит, тумори в дорзолумбалния отдел на гръбначния мозък.
D. Кръвни заболявания – остра и хронична хемолитична анемия, анафилактична и Schoenlein-Henoch purpura, хемофилия.
Е. Метаболитни заболявания – хиперпаратиреоидизъм, болест на Addison, диабетна кетоацидоза, хипогликемия, хиперлипопротеинемия, акутна порфирия, хередитарна ангиоедема.
F. Различни други заболявания – нодозен периартерит, арахнидизъм, епидимична миалгия, мезентериален артерит, ектопична бременост.
III.Рецидивираща коремна болка с предимно психологична обусловеност: промени в семейната среда, заболявания на родителите като “модел” за детското поведение и реакции, нарушения в отношението дете-родител, депресивни реакции на детето, нарушения в съня му, проблеми в училище.
Диагностичната интерпретация на коремната болка при деца включва на първо място подробни анамнестични данни относно началото на болката, нейната продължителност, интензитет, характер /постоянна, коликообразна/, локализация, радиация, протичане /засилване, отслабване, промяна в характера /, повлияване от промяна в положението на тялото, двигателна активност, кашлица, напъване и т.н. За съжаление, особено при деца от ранната детска възраст не може да се разчита на подробно и точно описание на характерните особености на коремната болка. Често децата и родителите, поради страх от предстоящи изследвания и операция омаловажават или агравират някои анамнестични данни. Еквивалент за коремна болка в най-ранната детска възраст е наличието на пронизителен плач, неспокойствие, необяснима възбуда, стенещо и пъшкащо дишане, свиване на крачетата към коремчето, отказ от храна и игра, немотивирана от други причини резистентност на детето. Особено внимание изискват и придружаващи коремната болка клинични симптоми като гадене, повръщане, диария, менструален цикъл, висок фебрилитет и т.н. Клиничният преглед включва преценка на общото състояние, на хидратационния статус и на основните витални признаци. При огледа на корема внимание се обръща на промени в неговата конфигурация, наличие на оперативни цикатрикси, хернии на предната коремна стена. При повърхностната палпация на корема се установява наличие на резистентност, мускулна защита или ригидност на предната коремна стена, дълбоката палпация е задължителна за оценка на тяхната степенна изразеност и установяване на съществуващи тумороподбни формации в коремните стена или кухина. При аускултацията на корема се преценява характера на чревната перисталтика / физиологична, вяла, липсваща, преодоляваща, звънлива /. Ректалното туширане е индицирано при много от децата с коремна болка, особено при тези от ранната детска възраст. То позволява и опит за бимануална палпация през предната коремна стена, фекалиите трябва да се изследват и за окултни кръвоизливи.
Лабораторните изследвания при коремна болка в детската възраст включват анализ на белите кръвни телца, на урината, нивото на серумните електролити и на кръвната захар. Коремната ехография и рентгенографията на корема в право и легнало положение са скринингови методи на диагностика. При установяване на по-тежка патология в процеса на диагностика се включват контрастни рентгенови изследвания, горна и долна ендоскопия, компюторна томография.
Диференциално-диагностичното обсъждане на коремната болка в детската възраст варира в зависимост от възрастта на детето / 3 /. В ранната детска възраст острият гастоентерит е най-честата причина за остри коремни болки, но винаги трябва да се мисли и за инвагивация, волвулус, инкарцерация, чревна перфорация. При децата в предучилищна възраст чести причинители на болката са и инфекции на уринарния тракт, травми, остър апендицит, пневмония, вирусни инфекции с мезаденит, тежки констипации. Децата в училищна възраст се оплакват обикновено от остри коремни болки при остър гастроентерит, уринарни инфекции, травми на корема, остър апендицит, остри гинекологични заболявания вкл. и ектопична бременост, вирусни заболявания с мезаденит, констипации.
Ние считаме, че диференциалнодиагностичното обсъждане при остри коремни болки в детската възраст трябва да бъде насочено на първо място към потвърждаване или изключване на развило се остро коремно хирургично заболяване, особено такова, изискващо спешно оперативно лечение.
Инвагинацията е най-честата причина за остър хиругичен корем в ранната детска възраст. Описанието на болката при това заболяване от Brennemann е класическо : “Началото е драматично. Будното или спящо дете внезапно започва да крещи, да се присвива, нищо не може да го успокои, освен внезапното настъпване на безболковия период. Това внезапно начало е с голяма диагностична стойност. Майката обикновено може да посочи точния час на започване на болката” / цит. по M. Green /. Пристъпите от остри коремни коликообразни болки, изразяващи се с писъци, пронизителен плач, присвиване на крачетата към коремчето, последвани от безболкови периоди са най- характерни за инвагинацията /1/. С напредване на заболяването болковите пароксизми с трайност от 5 до 15 минути стават все по-тежки. Безболковите периоди, през които детето може да изглежда напълно нормално са особено коварен клиничен признак. Краткотраен преглед по време на безболковия период често предизвиква опасно самоуспокоение на преглеждащия лекар с неправилна насока на диагностичното му мислене. Опипването на инвагинат /колбасообразно тумороподобно образувание, най-често в дясната коремна полвина / и появата на кръв като малиново желе в изпражненията или при ректалното туширане 6-12 часа след началото на заболяването са от решаващо значение за правилната диагноза. Компетентно извършената пневмоколоскопия / въвеждане на въздух в ректума на детето под рентгенов контрол с последващо очертаване на главата на инвагината като мекотъканна сянка в колона / потвърждава клиничната диагноза. Своевременното й извършване позволява и неоперативна дезинвагинация, която по наши данни са отдава в 80-90% от случаите. Не трябва да се забравя, че развили се остри ентероколити, дори и такива с кървави изхождания не изключват инвагинация. Те предизвикват дискоординация на чревната перисталтика и могат да провокират по време на тяхното протичане поява на инвагинация. Инкарцеририната ингвинална херния е друго остро коремно хирургично заболяване в най-ранна детска възраст. Заклещването на хернията често е нейната първа клинична проява и затова при преглед винаги трябва да се търси наличието плътна, с различна големина, овална, нерепонираща се подутина в слабинната област и скротума.
Острият апендицит е най-честото остро коремно заболяване в детската възраст. Основен симптом, установяван при всички деца е спонтанната коремна болка / 2 /. Обикновено тя започва остро, първоначалната й поява е в областта на пъпа или десния долен квадрант на корема, където в последствие трайно се локализира. В ранната възраст, поради невъзможност на детето да определи локализацията на болката се добива впечатление за нейната дифузност. Болката обикновено е постоянна с тенденция за постепенно засилване. При атипично разположение на апендикса локализацията и характера на болката може да бъдат атипични : супрапубична, в десния хипохондриум, в лумбалната област и тя може да имитира напълно бъбречна или жлъчна колика. В клиничната картина на острия апендицит се включват и гадене, повръщане, отклонения в дефекацията, жажда, безапетитие, общо неспокойствие, отказ от игра. При настъпила перфорация на апендикса налице е клиничната симптоматика на остър локален или дифузен перитонит: болката е по-интензивна и с подчертано дифузен характер, детото е отпуснато, вяло, високофебрилно, предпочита щадяща поза, най-често на дясната страна с присвити към коремчето крака. Подобна е клиничната картина и при остър дивертикулит, тежък мезентериален лимфаденит и първичен / криптогенен / перитонит. Диагнозата при тези остри коремни заболявания често се уточнява на базата на интраоперативната находка.
Тъпата коремна травма е друга честа причина за внезапна коремна болка при деца. Анамнестичните данни за прекарана травма подпомагат правилната диагноза, но винаги трябва да се мисли и за развитие на т.нар. двуфазна руптура на паренхимен коремен орган. По време на първата фаза - поява на субкапсуларен хематом на черния дроб или далака, клиничната симптоматика е твърде дискретна и мнимото благополучие на детето може да предизвика опасна диагностична заблуда. При втората фаза- руптура на субкапсуларния хематом в свободната коремна кухина настъпват животозастрашаващи хемоперитонеум и хеморагичен шок. Динамичното клинично и ехографско проследяване на детето е от решаващо значение за точната и своевременна диагноза на травмените увреди на коремните органи.
Постоперативните чревни адхезии са най-честа причина за развитие на придобита механична чревна непроходимост в детската възраст. Характерът и интензитетът на коремната болка като най-съществен елемент в клинична картина зависят от наличието и тежестта на мезентериална странгулация . Болковият симптом варира от рецидивираща, локализирана, умерена коремна болка до дифузна, жестока, постоянна с периодични засилвания спонтанна болезненост- т.нар. “илеусен писък”. Анамнестичните данни за прекарана коремна операция, появата на упорити повръщания, придобиващи характер на чревно съдържимо, липсата на флатуленция и дефекация, наличието на патологична чревна перисталтика, характерните хидро-аерични нива при рентгенография на корема в право положение са с най-висока диагностична стойност.
В заключение:
острата коремна болка е един от най-честите клинични симптоми в детската възраст и предизвиква основателна тревога у родители и педиатри. Диференциално-диагностичното обсъждане на коремната болка трябва да бъде насочено на първо място към изключване на остро коремно хиругично заболяване. За тази цел практическият педиатър трябва да използва всички, достъпни нему диагностични методи. Динамичното проследяване с контролни прегледи в следващите часове е рутинна практика, подпомагаща диагнозата, но винаги трябва да се отчита риска от забавяне на показана спешна оперативна намеса. При невъзможност за изключване на остър хирургичен корем консултацията с детски хирург е задължителна!
“Остра интензивна коремна болка, настъпила при предшествуващо добро състояние на детето и продължаваща повече от 6 часа обикновено изисква хирургично лечение“ / R. Barkin, P. Rosen /.
педсург.нет
ПО-НОВИ ПОДОБНИ ПУБЛИКАЦИИ:
- Хомеопатични лекарства премахват газове и киселини
- Копъра премахва газовете и глистите от стомаха
- Гъбата ШИИТАКЕ помага при язва
- Детето повръща - какво може да му има?
- Остър апендицит при деца - повръщането е симптом
ПО-СТАРИ ПОДОБНИ ПУБЛИКАЦИИ:
- Кръв в повърнатото или изпражненията на детето!
- Дисфагия при децата
- Има ли детето обезводняване?
- Изпусни въздуха
- Пожар в стомаха
